医保“三大目录”、“封顶线”和“报销比例”

知识点速览【影响报销的因素】

医保“三大目录”、“起付线”、“上限线”、“报销比例”

医疗保险“三大目录”是什么？

医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的统称。 它们也是基本医疗保险的保障范围。 参加基本医疗保险的，仅在符合三大类定点医院发生的相关医疗费用可以报销。

“三大目录”到底是什么？

（一）医保药品目录

基本医疗保险药品目录是医疗保险、工伤保险、生育保险药品支付的政策依据和标准。 医保药品是指在国家基本药物基础上选择治疗必需、价廉有效的药品。 纳入基本医疗保险待遇范围的药品分为甲类和乙类。

A类药品（0%自付费用）：参保人使用该类药品时，可全额纳入报销范围，此后按报销比例报销。

B类药品（自费比例为0%至100%）：与A类药品不同，如果参保人使用B类药品，个人需要承担一定比例的该类药品费用，其余部分将纳入报销范围，按规定比例报销。

根据《基本医疗保险药品使用管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，下列药品不纳入《药品目录》：

1、以滋补作用为主的药物；

2、含有国家珍贵、濒危野生动植物的药品；

3、保健药品；

4.预防性疫苗和避孕药具；

5、主要用于增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等的药物；

6、因纳入诊疗项目等原因无法单独收费的药品；

7、酒制剂、茶制剂、各种果味制剂（特殊情况下儿童用药除外）、含服制剂和口服泡腾制剂（特殊情况下除外）等；

8.其他不符合基本医疗保险药品规定的药品。

（二）诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗所必需的、安全、有效、负担得起的、价格主管部门制定收费标准的诊疗项目。

通过这个目录，我们可以查询哪些医疗项目可以报销，哪些不能报销。 例如，整形美容手术不属于医保报销范围。

（三）医疗服务设施名录

医疗服务设施目录是指定点医疗机构为救治提供的必要、适当的医疗服务设施和环境标准的目录。 主要包括住院床位费、门急诊费、观察床位费； 非付费项目包括介绍交通费、紧急车辆费、空调费、餐费等。

简单来说，只有符合三大类的才可以报销！

那是否意味着只要费用符合医保“三大目录”，所有费用都可以报销？

当然不是！ 除了需要符合“三大目录”外，医保报销费用还有“押金额度”和“上限额度”两大规定。 只有高于“免赔额”的费用才会得到报销。 同时，报销的费用也不会超过“上限线”。

医保“缴费线”

起付线，又称“起付标准”，是指参保人在获得医疗费用报销前需要支付的费用金额。 低于标准的医疗费用，医保统筹基金不予支付。

医保“上限线”

上限额度是医保基金的“最高支付金额”，即参保人一年内可以从医保基金获得的最高报销金额。 超过最高限额的医疗费用，医保基金不予支付。

医保“报销比例”

需要注意的是，医保提倡“保而不保”，发生的诊疗费用按照相应比例报销。 医疗保险的报销比例因地区和要求而异。 您可以向当地医保部门查询。

了解了影响医保报销的主要因素后，如果您还不知道报销多少，可以试试这个“申请题”！

医疗保险报销公式：

医保报销费用=[（甲类药品全部费用+乙类药品费用减去自费部分+符合医保规定的其他费用）-免赔额]×报销比例

例：王大爷去医院就诊一段时间，发生了医保目录范围内的诊疗费2000元，其中甲类药品1000元，乙类药品2000元。 假设当地乙类药品自付比例为10%，最低支付门槛为800元，王大爷参加的某地城乡居民医保报销比例为80%。 请问，王叔叔的医保可以报销多少钱？

答：根据上述公式，王叔叔可以报销的费用=“医疗费用总额”-“B类药品需要自己支付的费用”-“可扣除费用”，最后ד报销比例”。

你计算得正确吗？